Автор: учитель-логопед Романовская И.В.

По определению, данному в приказе Минздрава России № 311 от 6 августа 1999 г. «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», заикание является дискоординационным судорожным нарушением речи. Клинические проявления заикания сводятся к расстройствам плавности, слитности речи, темпоритмической организации. Они имеют форму специфических запинок, обусловленных судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

Кроме того, для заикания важным является нарушение коммуникации, что приводит к психогенному изменению личности больного.

Заикание встречается у 2-4% лиц детского возраста, чаще страдают мальчики. Возникает заикание чаще в возрасте 2-5 лет, в период становления речи. В возникновении заикания играют роль экзогенные, эндогенные и социальные факторы. Определенную роль играет личностная предрасположенность.

Заикание может иметь как острое психогенно-реактивное, так и постепенное начало. Внешним симптомом заикания являются тонические, или клонические судороги, возникающие в органах речи больного. В зависимости от локализации судорог различают артикуляторную, голосовую и дыхательную формы заикания. При заикании могут иметь место насильственные движения чаще в области мышц лица. Затруднения в речевой моторике могут сопровождаться сопутствующими движениями (постукивание, подергивание головой, корпусом и т.д.). Отмечается общее напряжение, скованность движений, двигательное беспокойство т.п. В дальнейшем у заикающихся формируются психические особенности, проявляющиеся в страхе речи, сложностях общения, патологической фиксации на речевом дефекте.

Страх речи, как правило, не зависит от тяжести заикания, а является индивидуальной патологической эмоциональной реакцией пациента на дефект речи. Фиксированность на дефекте является одним из основных факторов, усиливающим его.

Различают три степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую, или, как вариант, легкую, умеренную и высокую. Степень тяжести заикания оценивается не только по степени проявления речевого дефекта, но и в зависимости от степени выраженности страха речи, фиксации на дефекте, приводящих к нарушению коммуникативной функции речи и социальной адаптации. По течению заикания выделяют: постепенное, волнообразное, рецидивирующее.

Судорожные нейромоторные расстройства речи (речевые судороги) являются типичным и обязательным симптомом заикания. Они различаются по форме, месту образования и частоте.

По форме речевые судороги могут быть клоническими (навязчивое повторение стереотипных речевых движений: «та-та-та-та-релка»), тоническими (сильное, длительное ско-вывание движений: «п...пила») и смешанными, когда одновременно встречаются тонические и клонические судороги («п...пет-ту-тух»).

Судороги дыхательного аппарата

Инспираторная судорога характеризуется внезапным резким вдохом, возникающим на разных этапах речевого высказывания, что приводит к необоснованной паузе.

Экспираторная судорога характеризуется внезапным резким выдохом в процессе речевого высказывания.

Судороги голосового аппарата

Судороги голосового аппарата возникают, как правило, при попытке произнесения гласного звука. Различают три основных вида судорог голосового аппарата.

Смыкательная голосовая судорога является тонической по типу, возникает внезапно, прекращая голосоподачу. Основным признаком этого вида судорог является полное отсутствие звука. В легких случаях гласные произносятся жестко, с твердой голосоподачей, как будто выдавливаются.

Вокальная судорога возникает вследствие повышения тонуса голосовых мышц. Наиболее часто эта форма встречается в инициальной стадии заикания у детей и может быть первым признаком начинающегося заикания, а также является предвестником будущих дыхательных и артикуляционных судорог.

Дрожащий, или толчкообразный гортанный спазм. Речь прерывается, возникает дрожащий или прерывистый звук, напоминающий блеяние козы или полоскание горла, что сопровождается полным отсутствием артикуляции.

Судороги артикуляционного аппарата

Артикуляционные судороги разделяют на лицевые (губные, нижнечелюстные), язычные и судороги мягкого неба.

Лицевые судороги

Смыкательная судорога губ проявляется в виде спазма круговой мышцы рта. При этой судороге нарушается произнесение губных звуков («п», «б», «м», «в», «ф»). В тяжелых случаях судорога нарушает и произнесение звуков, которые по локализации относятся к язычным («т», «д», «к»).

Верхнегубная судорога проявляется спазмом мышц, поднимающих верхнюю губу, а иногда и крылья носа.

Нижнегубная судорога аналогична верхнегубной. Поражает одну или две мышцы, опускающие угол рта.

Угловая судорога рта характеризуется резким оттягиванием угла рта справа или слева вместе с приподнятием его.

Судорожное раскрытие ротовой полости может протекать в двух вариантах: а) рот раскрывается широко с одновременным опусканием нижней челюсти; б) при сомкнутых челюстях резко обнажаются зубы.

Сложная судорога лица, по мнению Сикорского, не имеет самостоятельного значения, а представляет собой одно из проявлении выраженных в тяжелой степени различных лицевых судорог, включающих судороги лобных и ушных мышц.

Язычные судороги

Язычные судороги составляют еще одну группу судорог артикуляционного аппарата и наблюдаются, как правило, при произнесении звуков, в артикуляции которых принимает участие язык. Различают несколько видов судорог языка.

Судорога кончика языка является наиболее часто встречаемой среди артикуляторных судорог. Кончик языка упирается с напряжением в твердое небо, в результате чего артикуляция приостанавливается, выдох (а значит, и фонация) в этот момент прекращается, возникает необоснованная пауза.

Судорожный подъем корня языка выражается в насильственном подъеме корня языка вверх и оттягивании его назад. Эта судорога возникает при произнесении заднеязычных звуков («г», «к», «х»).

Изгоняющая судорога языка характеризуется выталкиванием языка наружу в пространство между зубами. Она может быть тонической и клонической.

Подъязычная судорога характеризуется опусканием нижней челюсти и открытием полости рта.

Судорога мягкого неба

Данная судорога изолированно встречается крайне редко. Во время судороги мягкое небо то поднимается, то опускается, в результате чего вход в ротовую полость то открывается, то закрывается, что придает звукам гнусавый, назализованный оттенок. Внешне судорога выражается внезапной остановкой и повторением звуков, похожих на «пм-пм» или «тн-тн», «кн-кн» и т.п. в зависимости от положения языка и губ. Субъективные ощущения заикающихся выражаются в чувстве неприятного напряжения, саднения и сухости в носу.

Фазы развития заикания.

Первая фаза развития заикания

Заикание возникает эпизодически; периоды плавной речи сокращаются и наступают все реже, сама выраженность заикания флюктуирует по тяжести. В поздних периодах первой фазы заикание становится более постоянным и выраженным;

• запинки чаще возникают на начальных словах предложения, в начале первой фазы большинство заикающихся испытывают затруднения исключительно при произнесении первого слова в предложении;
• запинки возникают в основном при произнесении кратких частей речи, особенно предлогов, союзов и т.д.;
• заикание усиливается под воздействием так называемого «коммуникативного давления»,  то есть самые большие затруднения ребенок испытывает, когда он возбужден, торопится и пытается о чем-либо рассказать;
• ребенок обычно не реагирует на свое заикание и говорит во всех ситуациях свободно, без смущения. Заикание может спровоцировать кратковременная эмоциональная реакция. Но беспокойства, тревожности, страха речи нет. Нет переживания своего дефекта речи и неудач в общении.

Вторая фаза развития заикания

Для этой фазы характерны следующие особенности:

• нарушение  речи  становится  хроническим,   иногда  тяжесть заикания меняется, судорожность речи может на короткое время исчезать;
• заикание проявляется при быстрой речи или в состоянии эмоционального возбуждения, чаще всего происходит на многосложных словах, значительно реже запинки встречаются на местоимениях и односложных словах. Они иногда остаются
  на первых словах предложения, но это уже не обязательные, а вероятные места запинок;
• речевой дефект осознается, дети считают себя заикающимися, но еще говорят свободно в любых ситуациях.

Могут наблюдаться затруднения в контактах, сопутствующие движения. Расширяется объем сложных для общения ситуаций. Заикающиеся отмечают, что они заикаются примерно одинаково и дома, и в общественных местах, и с друзьями. Речь не зависит от ситуации. Некоторые считают, что в особенно важных для них ситуациях могут «контролировать» свою речь, замедлять темп речи и тем самым уменьшить количество запинок. И наоборот, речь ухудшается в момент расслабления, при общении с друзьями.

Третья фаза развития заикания

Эта фаза характеризуется следующими особенностями:

• определенные ситуации становятся трудными для общения, и это четко осознается заикающимися;
• возникают постоянные трудности, связанные с произнесением определенных слов и звуков;
• замены одних слов другими.

В этой фазе, несмотря на уже сформировавшиеся симптомы более сложных расстройств речи, крайне редко встречаются пациенты с выраженным переживанием страха речи или какой-то неловкости, чаще всего отсутствует тенденция избегания речи.

Третья фаза развития заикания – это практически полное становление судорожного синдрома, однако без избегания ситуаций и без страха речи.

Отмечается весьма характерная особенность заикающихся в третьей фазе. Это парадоксальная установка на спокойствие, несмотря на сформировавшееся выраженное заикание. Заикающийся использует практически любую возможность для общения. Предложение начать лечение не вызывает энтузиазма и поддержки. Это характерно для детского и подросткового возраста, когда еще отсутствует мотивация для лечения, требующая волевых усилий и напряжения для систематического посещения занятий, а также зависящая от личностных особенностей.

Четвертая фаза развития заикания

На этой стадии заикание вырастает в большую личностную проблему. Можно указать следующие характерные его черты:

• возникает яркая антиципация (ожидание) заикания;
• становятся стандартными трудности при произнесении определенных слов, звуков в определенных ситуациях и при определенных слушателях;
• появляются уклончивые ответы; отмечаются другие затруднения и проявления страха речи;
• отмечается избегание определенных речевых ситуаций.

Отличительная черта четвертой фазы – наличие выраженных эмоциональных реакций на заикание, важнейшим проявлением чего становится избегание речевой ситуации. В этой фазе заикающийся предпочитает проехать несколько лишних остановок, чем спросить впереди стоящих людей, выходят ли они на следующей остановке. Пациент испытывает выраженный страх перед кассиром в магазине, при разговоре по телефону. Особенно большое напряжение и страх он испытывает в школе, ожидая на уроке возможного вызова для ответа. Даже в компании друзей старается говорить меньше, чтобы избежать заикания. «Трудные» звуки и слова в этой фазе сопровождаются страхом, и если раньше заикающийся заменял слова от случая к случаю, то теперь он это делает систематически, чтобы избежать заикания. В этой фазе заикающиеся больше внимания начинают обращать на то, как окружающие реагируют на их речь, как они сами выглядят в глазах окружающих и собеседников.

Четвертая фаза развития заикания характерна для подростков и взрослых, однако ряд особенностей и черт этой фазы наблюдаются и у детей в возрасте 10-11 лет. Встречаются и совсем маленькие пациенты в возрасте пяти-семи лет, которые отказываются от общения и контактов с окружающими.

Пребывание и занятия больного в коллективе имеют колоссальное значение по следующим причинам:

• больной попадает в социальную среду, отрыв от которой вследствие своей болезни он чувствует особенно сильно;
• больной оказывается среди равных себе – товарищей по несчастью, что дает ему сознание уверенности в себе;
• больной, привыкший к постоянному самоанализу, к постоянному  болезненному  переживанию  своих  поступков  и своего поведения, здесь, в коллективе, отвлекается от своей болезни, больше думая о других;
• в коллективе больные взаимно поддерживают друг друга в трудных ситуациях, радуются и заряжаются бодростью от успехов; ошибки одного предупреждают ошибки других, опыт одного учит остальных;
• лечебное воздействие, которое обусловлено внушением и без которого не обходится ни одна психотерапия, в условиях коллектива проявляется наиболее сильно.

Врач в таком коллективе обследует и наблюдает больных, направляет работу учреждения и групповые занятия, проводит индивидуальную работу с больными. Индивидуальные обследования осуществляются в условиях коллективного обсуждения, где каждый получает урок для себя.

В начале лечения у большинства больных отмечается быстрое и резкое улучшение. Но это улучшение есть только временный эффект, вызванный самим фактом лечения, «праздничным» настроением больного. Поэтому, когда наступают «будни» в работе, происходит ухудшение, которое очень огорчает больных. Чтобы предотвратить разочарование пациента, необходимо своевременно предупредить его, что лечение заикания требует серьезной работы по перестройке личности, которая и дает желанные и прочные результаты.

К проблеме рецидивов заикания и их профилактики неоднократно обращается в своих работах Л.З. Арутюнян (Андронова). Заикание, по мнению автора, – это целостная система, стремящаяся к самовосстановлению и самоподдержанию. Она считает, что самый ответственный этап лечения только начинается с того момента, когда, окончив основной курс, пациент возвращается к обычной жизни, так как продолжается мощный отрыв от заикания. Только в условиях реальной жизни формируемый навык проверяется на прочность. Арутюнян (Андронова) предлагает ввести поддерживающие микрокурсы лечения. Цель основного этапа Арутюнян (Андронова) видит в выработке у пациентов нового речедвигательного навыка, чувства спокойствия, правильного интонирования, мимики, жеста, уверенной осанки и т.д., а также в укреплении нового речевого стереотипа в функциональных тренировках различной сложности. Тем самым осуществляется решающий отрыв от заикания. На поддерживающих микрокурсах происходит закрепление достигнутого, обсуждаются результаты адаптации нового стереотипа к условиям реальной жизни, успехи и неудачи каждого члена группы. Значительное место отводится активирующим беседам, созданию у группы правильной установки на дальнейшую работу.

В последующих микрокурсах увеличивается объем самостоятельной работы, закрепляются интонационные и импровизационные навыки на уровне монологического и диалогического текста. Практикуется чтение и обсуждение литературы психологического содержания. Таким образом, у членов группы развивается навык критического анализа собственных поступков, понимание роли другого в коммуникации.

Арутюнян (Андронова) главную задачу заключительного этапа видит в автоматизации нового речедвигательного навыка, закреплении его в разнообразных условиях общения. На протяжении года, в который укладывается основной курс и поддерживающие микрокурсы лечения, новые речевые навыки многократно проверяются в самых разнообразных ситуациях. Постепенно речь нормализуется.